TROMBOCITOPENIA NEONATAL
Adeildo Simões da Silva
DEFINICÃO
Trombocitopenia é definida como contagem de plaquetas menor 150.000/mm3. Contudo vários recém-nascidos de outra forma saudáveis apresentam contagem entre 100.000 e 150.000.
INCIDÊNCIA
- É rara na população geral de recém-nascidos(menor que 1%)
- É comum entre neonatos doentes
Estudo realizado → 22%
ETIOLOGIA
• Destruição aumentada
- Trombocitopenia imune é a causa mais
comum ( auto-imune, aloimune), especialmente em RNs de outra forma saudáveis)
- Trombocitopenia induzida por drogas
• Consumo periférico
- Desordens que resultam em esplenomegalia e consequente hiperesplenismo (anemia hemolítica, infecção viral congênita, trombose veia porta)
- Coagulação intravascular disseminada (sepse, asfixia etc)
- Infecções
Bacteriana, viral , fúngica
- Enterocolite necrosante
- Trombose
- Síndrome Kasabach-Merritt
• Produção diminuída
- Desordens congênitas das plaquetas
- Associação com anormalidades cromossômicas
- Desordens infiltrativas
- Infecções
- Drogas
- Pre-eclampsia materna
Trombocitopenia associada a neutropenia (fator inibidor da produção). É notada logo após o nascimento ou nos primeiros dias de vida. Os valores mais baixos são alcançados entre 2 e 4 dias de vida e a resolução ocorre entre 7 a 10 dias.
DIAGNÓSTICO
Considerar: História clínica, condição da criança e estudos laboratoriais
· História clínica
Genitora : Purpura trombocitopenica idiopática, esplenectomia, outros filhos afetados.História familiar de desordens de sangramento.
Parto : laborioso, situação ao nascer
Infecções, Drogas, Alterações genéticas.
· Situação clínica do recém-nascido
Está enfermo ou aparentemente sadio?
- criança “saudável” → probabilidade maior
de trombocitopenia imune ou causa genética
- criança com doenças sistêmicas
probabilidade maior de trombocitopenia por
infecção, asfixia, enterocolite necrosante ou
coagulação intravascular disseminada
- Presença de icterícia e hepatoesplenomegalia sugere infecção congênita
- No exame físico pesquisar evidencias de sangramento: petequias, equimoses,cefalohematoma,sangramento no cordão umbilical ou sítios de punção.
· Estudos laboratoriais
- Ajudam no estabelecimento diagnóstico e da causa
- O diagnóstico de trombocitopenia no RN assintomático habitualmente é feito por ocasião de rastreamento de infecção devido a fatores de risco ou então quando a genitora já tem história de doença imune.
- Feito o diagnóstico outros exames serão solicitados
na tentativa de definir a etiologia
Conforme suspeita: Investigação de infecção ou estudo da coa-
gulação ou estudo genético etc
- Importante contagem de plaquetas na mãe (suspeita de trombocitopenia imune)
Se plaquetas maternas normais→ Realizar tipagem dos antígenos plaquetários da mãe e RN.
TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS
Indicações de transfusão para prevenção de hemorragia
- RNs prematuros estáveis (clínicamente bem)
Se plaquetas menor que 30.000/mm3
- RNs a termo estáveis
Se plaquetas menor que 20.000/mm3
- RNs instáveis (enfermos)
Prematuros ou a termo
Se plaquetas menor que 50.000/mm3
- RNs com fatores de risco para hemorragia
Considerar transfusão se plaquetas menor que 50.000/mm3
(Avaliar cada fator de risco para uma melhor definição dos valo-
res de plaquetas que serão considerados para transfusão)
OBS - O risco de hemorragia intracraniana é maior nos primeiros 3 a 4 dias de vida . Desta forma as indicações citadas são relacionadas com este período. Após 4 dias de vida a decisão de transfusão depende de circunstâncias individuais (Avaliar cada caso com bom senso)
Indicações de transfusão para prevenção de hemorragia em casos de procedimentos invasivos
- Transfusão antes do procedimento se contagem
de plaquetas menor que 50.000/mm3
- Em cirurgias oftalmológicas e neurológicas
realizar transfusão antes da cirurgia se plaquetas
menor que 100.000/mm3
Transfusão terapêutica de plaquetas
- Trombocitopenia associada a sangramento ativo
se plaquetas menor que 100.000/mm3
- Outros autores
Transfusão de plaquetas estão indicadas em
casos de sangramento ativo em qualquer grau
de trombocitopenia
REFERÊNCIAS
Fernandes CJ . Neonatal thrombocytopenia. Available from: www.uptodate.com[consulted on: 2007].
Blanchette V, Dror Y, Chan A. Hematologia. In: MacDonald MG, Seshia MMK, Mullett MD, editors. Avery neonatologia :Fisiopatologia, e tratamento do recém-nascido)6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2007. p. 1073 a 1134
(Traduzido de Avery’s Neonatologia: Pathophysiology & Management of the Newborn. Sixth Edition, 2005 by Lippincott Williams & Wilkins)
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Resolução aprovada em 5 de abril de 2004 sobre: DIRETRIZES PARA A TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS.
TROMBOCITOPENIA NEONATAL ALOIMUNE
Adeildo Simões da Silva
• Ocorre quando plaquetas fetais contêm um antígeno herdado do pai, o qual não existe na mãe.
• O antígeno mais frequentemente envolvido é o HPA-1a
• A mãe forma anticorpos (IgG) contra o antígeno estranho, que atravessa a placenta e destroe as plaquetas fetais, resultando em trombocitopenia neonatal que pode ser severa
ASPECTOS CLÍNICOS
• A mãe do RN é assintomática e com plaquetas normais
• Pode ocorrer na 1ª gestação
• A incidência estimada é de 1 para cada 1000 a 5000 nascimentos
• Os neonatos afetados são em geral de outra forma sadios
• Apresentam sinais consistentes com trombocitopenia (petequias, equimoses, sangramentos)
• Há risco de hemorragia grave, especialmente do SNC. O risco de Hemorragia intracraniana(HIC) é maior do que na forma autoimune
• A complicação mais séria é HIC ( Aprox. 10 a 20% dos RNs afetados ). Pode ocorrer in útero.
ASPECTOS LABORATORIAIS E RADIOLÓGICOS
• Contagem de plaquetas na mãe é normal
• Contagem de plaquetas no RN é habitualmente menor que 10.000/mm3. Os valores já são baixos ao nascer e continuam a declinar. A medida que os anticorpos maternos diminuem ( Após1 a 4 sem) é que as plaquetas aumentam.
• Contagem diária de plaquetas por 3 a 4 dias e após conforme avaliação
• Pesquisa de antígenos plaquetários na mãe e pai
• Pesquisa de anticorpos antiplaquetários na mãe
• Na avaliação inicial incluir USTF para detectar HIC e também antes da alta se plaquetas menor que 50.000 . (USTF: Ultrasom transfontanela)
TRATAMENTO
• Transfusão de plaquetas (PREVENÇÃO DE HEMORRAGIA)
- RNs prematuros estáveis→ se plaquetas menor que 30.000
- RNs a termo estáveis→ se plaquetas menor que 30.000
- RNs instáveis (prematuros ou termo enfermos) →
se plaquetas menor que 50.000
- Se houver fatores de risco para hemorragia CONSIDERAR
transfusão se plaquetas menor que 50.000
OBS: Indicações melhor definidas para os primeiros 3 a 4 dias (risco maior de Hemorragia). Após 4dias a decisão depende de análise individual
• Considerações sobre a transfusão de plaquetas
- As plaquetas maternas são as preferidas ou então plaquetas de doadores antígeno-neg (compatíveis)
- Se houver demora para conseguir as plaquetas específicas e o RN estiver com severa trombocitopenia ou hemorragia pode ser usado transfusão de doadores ao acaso, lembrando-se que a sobrevivência das plaquetas incompatíveis é pequena
• Intervenções terapeuticas adicionais
- Imunoglobulina G (EV)
Frequentemente é efetiva na dose de 400mg/Kg/dia (3 a 4 dias) ou 1 g/Kg/d
(1 a 3 dias)
- Corticosteroide
Não tem benefício comprovado na dose tradicional
(1 a 2mg/Kg/d) ( AVERY)
- Exsanguineotransfusão
Casos graves com sangramento e que não respondem a outras medidas (transfusões, IGEV etc)
• Considerações sobre intervenções terapeuticas adicionais
- Quando é possível obter ràpidamente plaquetas compatíveis estas intervenções raramente estão indicadas (Avery)
- Quando não é possível obter plaquetas compatíveis ou se for
prevista uma demora significativa para conseguir o produto,
a terapia ideal é uma prova terapeutica com IGEV em
alta dose (Avery)
MANUSEIO NO PRÉ-NATAL
• Durante a gestação de alto risco (história pregressa de neonato afetado,mãe HPA-1a negativo)
- Tipagem dos antígenos plaquetários fetais (amniocentese
com aprox. 18 semanas). Se o feto for HPA-1a positivo
planejar cordocentese (20 a 24 sem) para contagem de
plaquetas fetais e daí considerar a conduta antenatal
(IGEV,corticosteoide, transfusões intra-uterinas)
• Tipo de parto
Se contagem plaquetária fetal é menor que 50.000
recomenda-se parto cesáreo
• Durante o nascimento
Coleta de sangue do cordão umbilical
Se trombocitopenia grave, infundir plaquetas antígeno-negativas
(compatíveis)
REFERÊNCIAS
Fernandes CJ . Neonatal thrombocytopenia. Available from: www.uptodate.com[consulted on: 2007].
Blanchette V, Dror Y, Chan A. Hematologia. In: MacDonald MG, Seshia MMK, Mullett MD, editors. Avery neonatologia :Fisiopatologia, e tratamento do recém-nascido)6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2007. p. 1073 a 1134
(Traduzido de Avery’s Neonatologia: Pathophysiology & Management of the Newborn. Sixth Edition, 2005 by Lippincott Williams & Wilkins)
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Resolução aprovada em 5 de abril de 2004 sobre: DIRETRIZES PARA A TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS.
TROMBOCITOPENIA NEONATAL AUTO-IMUNE
Adeildo Simões da Silva
• Ocorre em desordem auto-imune materna(púrpura trombocitopenica idiopática, lupus eritematoso sistêmico etc)
• Os anticorpos maternos além de reagir com as suas plaquetas, atravessam a placenta e reagem com as plaquetas fetais ocasionando sua destruição precoce
• As plaquetas maternas são baixas de forma que a mãe usualmente tem história de trombocitopenia (lembrar que as plaquetas maternas podem ser normais após esplenectomia)
• RNs com trombocitopenia inexplicada → Suas mães devem ser investigadas para doença auto-imune
ASPECTOS CLÍNICOS
• O neonato tìpicamente afetado é de resto normal
• 90% das crianças filhos de mães com purpura trombocitopenica apresentam contagem de plaquetas em nível seguro (maior que 50.000 ou normal)
• Quando ocorre trombocitopenia mais significativa, é moderadamente severa (20.000 para 50.000). Risco de cerca de 10% com plaquetas menor que 50.000 e 4% menor que 20.000
• O risco de trombocitopenia na criança parece se correlacionar com a severidade da purpura trombocitopenica idiopática na mãe
• As plaquetas neonatais diminuem durante vários dias após o nascimento Valores mais baixos são observados entre 2 e 5 dias
• Sinais clínicos: São consistentes com trombocitopenia (petequias, equimoses, sangramentos)
ASPECTOS LABORATORIAIS
• Contagem de plaquetas materna baixa
• Contagem de plaquetas no RN: Usualmente baixa (monitorar nos primeiros dias e depois conforme avaliação
• Sorologia materna para doença auto-imune (+)
TRATAMENTO
• Transfusão de plaquetas -Ver indicações gerais para prevenção de hemorragia no artigo inicial sobre trombocitopenia neonatal. - Transfusões podem não ser efetivas como na trombocitopenia aloimune porque os anticorpos maternos usualmente reagem com as plaquetas do doador
• Imunoglobulina intravenosa (IGIV) Nos neonatos com trombocitopenia significativa (plaquetas menor que 50.000) ou com sangramento clínico recomenda-se a administração de IGIV na dose de 1g/kg/d durante 2 dias consecutivos
• Corticosteroide Se não houver melhora com o uso de IGIV(trombocitopenia severa e persistente) iniciar terapia com prednisona 2mg/kg/d (curso pequeno)
• Exsanguineotransfusão Em casos graves, com sangramento (potencialmente fatal, como do sistema nervoso central) e que não tenha melhorado com o uso de transfusão, IGIV e corticoide
MANUSEIO PRÉ-NATAL
• O tratamento de purpura trombocitopenica idiopática inclue o uso de prednisona
• IGIV pode ser usada como tratamento temporário para mulheres severamente afetadas
• OBS: A gravidade da doença no feto é muito menor que na aloimune, sendo rara a ocorrencia de HIC. Desta forma alguns especialistas acham que não se justifica a contagem de plaquetas fetal e a cesárea é reservada para indicações obstétricas
REFERÊNCIAS
Fernandes CJ . Neonatal thrombocytopenia. Available from: www.uptodate.com[consulted on: 2007].
Blanchette V, Dror Y, Chan A. Hematologia. In: MacDonald MG, Seshia MMK, Mullett MD, editors. Avery neonatologia :Fisiopatologia, e tratamento do recém-nascido)6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2007. p. 1073 a 1134
(Traduzido de Avery’s Neonatologia: Pathophysiology & Management of the Newborn. Sixth Edition, 2005 by Lippincott Williams & Wilkins)
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Resolução aprovada em 5 de abril de 2004 sobre: DIRETRIZES PARA A TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS.
